遼寧省直醫(yī)保門診特慢病政策梳理 個別病種調(diào)整
日前，省人社廳印發(fā)了《關于規(guī)范省直基本醫(yī)療保險門診特慢病管理的通知》，對省直醫(yī)保門診特慢病工作開展近20年來的相關政策以及經(jīng)辦服務規(guī)定進行系統(tǒng)梳理和簡化，進一步方便參保人員和醫(yī)療機構查閱和使用。
通知中明確，省直醫(yī)保門診特慢病政策保障范圍目前覆蓋了血友病等需要長期門診治療、醫(yī)療費用較高且不需要住院治療的疾病，具體包括Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類疾病共35種。符合條件的省直參保人員在省社會保險事業(yè)管理局備案后，按規(guī)定在符合要求的省直定點醫(yī)療機構診治，享受相關待遇。
35種疾病中，糖尿病合并癥、高血壓病合并癥月人均定額分別為360元；乳腺癌內(nèi)分泌治療，月人均最高支付限額為1000元；惡性腫瘤（放療、膀胱灌注治療）按月按比例據(jù)實結算；新增的病種強直性脊柱炎，月人均最高支付限額為350元。
待遇標準中規(guī)定，參保人員本人因相關疾病在門診特慢病定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合省直醫(yī)保規(guī)定的門診醫(yī)療費用，在統(tǒng)籌基金年度最高支付限額以內(nèi)的，由統(tǒng)籌基金支付80%、參保人員支付20%；超過統(tǒng)籌基金年度最高支付限額并在大額醫(yī)療費用補充保險年度最高支付限額以內(nèi)的，由大額醫(yī)療費用補充保險支付75%、參保人員支付25%。應由參保人員個人支付的部分，由參保人員使用個人賬戶基金或現(xiàn)金支付。
費用結算方面還提到，異地安置或居住的退休人員、常駐異地工作人員在異地治療門診特慢病時發(fā)生的屬于醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，低于省直門診特慢病對應結算標準限額的，統(tǒng)籌基金據(jù)實結算，高于對應結算標準限額的采取限額結算。統(tǒng)籌基金支付額達到年度最高支付限額后，由大額醫(yī)療費用補充保險按統(tǒng)籌基金結算標準結算。
省直醫(yī)保門診特慢病實行定點管理，參保人員須在門診特慢病定點醫(yī)療機構診治，發(fā)生的醫(yī)療費用才能按規(guī)定報銷。門診一次開藥量可以由一周適當延長至一個月。不同病種有不同的定點醫(yī)院，參保人員每年只允許選擇1家定點醫(yī)療機構為門診特慢病定點醫(yī)療機構，期間不得更改。參保人員患有可單獨結算的多種疾病時，在經(jīng)辦機構備案，可選擇多家定點醫(yī)療機構就醫(yī)，統(tǒng)籌基金按規(guī)定進行結算。定點醫(yī)療機構將嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，對參保人員進行合理檢查、合理用藥、合理收費，按規(guī)定保存參保人員門診就診情況，加強對醫(yī)保醫(yī)師的管理，避免出現(xiàn)欺詐騙保行為。
